試験分析依頼フォーム

以下のフォームから試験品名、試験項目などをお申し込みください。
担当者から、メールまたは電話で確認のご連絡をいたします。
※ご依頼いただきました業務の遂行には業務委託約款が適用されます。ご依頼前に必ず業務委託約款をお読みください。

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弊社担当者に連絡済み

担当者：

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郵便番号必須項目	〒－郵便番号から自動入力郵便番号を入力して「郵便番号から自動入力ボタン」を押すと、ご住所の一部が自動入力されます。
都道府県必須項目
市区町村番地必須項目
ビル・建物・部屋番号
電話番号必須項目	－－
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メールアドレス（確認）必須項目
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報告書送信先の情報

※ご依頼者様の情報と異なる場合のみご入力ください。
ご依頼者様の情報と同じ場合はご入力不要です。

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都道府県
市区町村番地
ビル・建物・部屋番号
電話番号	－－
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請求書送信先の情報

※ご依頼者様の情報と異なる場合のみご入力ください。
ご依頼者様の情報と同じ場合はご入力不要です。

会社名
所属部署
お名前
お名前（フリガナ）
郵便番号	〒－郵便番号から自動入力郵便番号を入力して「郵便番号から自動入力ボタン」を押すと、ご住所の一部が自動入力されます。
都道府県
市区町村番地
ビル・建物・部屋番号
電話番号	－－
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1品目試験品目・試験項目
試験品名必須項目	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊必須項目	可不可
返却必須項目	必要不要
試験項目必須項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

2品目試験品目・試験項目
試験品名	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊	可不可
返却	必要不要
試験項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

3品目試験品目・試験項目
試験品名	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊	可不可
返却	必要不要
試験項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

4品目試験品目・試験項目
試験品名	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊	可不可
返却	必要不要
試験項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

5品目試験品目・試験項目
試験品名	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊	可不可
返却	必要不要
試験項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

6品目試験品目・試験項目
試験品名	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊	可不可
返却	必要不要
試験項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

7品目試験品目・試験項目
試験品名	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊	可不可
返却	必要不要
試験項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

8品目試験品目・試験項目
試験品名	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊	可不可
返却	必要不要
試験項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

9品目試験品目・試験項目
試験品名	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊	可不可
返却	必要不要
試験項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

10品目試験品目・試験項目
試験品名	※ご記入頂いた試験品名を成績書に記載致します。成績書発行後の試験品名変更は原則対応致しかねますので、ご留意下さい。
ロット番号
破壊	可不可
返却	必要不要
試験項目
試験項目
試験項目
備考欄 ※全角200文字まで入力可能です。

＋試験品目・試験項目を追加

ご記入いただいた試験品名が報告書類に記載されます。報告書類発行後の試験品名の変更は出来かねますので、ご注意ください。
試験内容・試験結果などについては機密を保持し、ご依頼いただいた方以外からの問い合わせにはお答えしません。
別途、守秘契約をご希望の方は、ご相談させていただきます。
試験分析成績書発行後は、宛先、試験品名は変更できませんので、お間違えのないようにお願いいたします。
「至急」の場合は、料金が5割増となります。
提出された試験品等は、ご依頼の際に返却を希望されなかった場合、廃棄します。また異物検査で非破壊をご希望の場合は予めお知らせ下さい。
試験方法は、特にご指定のない場合、弊社の方法によります。

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043-237-2912

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